眼内レンズの注文フォーム

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※品番、ジオプター範囲の確認は「眼内レンズ一覧表」を参考にしてください。
                                眼内レンズ一覧表

            品番           度数     枚数
 No,01     
 No,02     
 No,03     
 No,04     
 No,05     
 No,06     
 No,07     
 No,08     
 No,09     
 No,10     

               レンズの合計枚数*

                       目的*

                      オペ日

    <備考>
   

     
 メール送信後、弊社よりご確認メールをお送り致します。ご確認メールが届かない場合は、お手数ですが弊社までご連絡ください。
●平日午後5時までご注文頂きましたものにつきましては、
  当日ご確認メールをお送り致します。

●平日の午後5時を過ぎましたご注文につきましては、
  翌日正午までに、ご確認メールをお送り致します。

●土曜日は、午後2時半までご注文頂きましたものつきましては、
  当日ご確認メールをお送り致します。

●土曜日、2時半を過ぎましたご注文、
  もしくは日曜日のご注文につきましては、
  翌月曜日の正午までに、ご確認メールをお送り致します。




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